2012년

지역거점공공병원 QI경진대회 활동 보고서

IPSG(국제환자안전목표) 실천강화를

통한 수술실 안전 문화 구축

병원명	경상북도포항의료원
구성팀명	안전지킴이
활동기간	2012. 1. 1 ∼ 2012. 10. 31
책임연구자명	채향기
책임연구자 연락처	휴대폰 : 010-3130-6990, 사무실 : 054-245-0233
책임연구자 E-mail	eochae77@nate.com
팀원성명	신혜영, 이승리, 장미정, 최지윤, 윤미혜

QI활동 보고서

□ 주제 : IPSG(국제환자안전목표) 실천 강화를 통한 수술실 안전 문화 구축

○ 팀  명 : 안전지킴이

○ 구성원

성명	세부 역할	직 종	소속(근무)부서	연락처
채향기	팀장	간호사	수술실	010-3130-6990
신혜영 이승리 장미정 최지윤 윤미혜	간사 팀원 팀원 팀원 서기	수간호사 간호사 간호사 간호사 간호사	수술실 수술실 수술실 수술실 수술실	054-247-0551 (원내: 233)
✰ 협력자 : 각 진료(과)장, 병동, 감염 관리실

○ 주 연락자 : 이승리 (010-8590-1871)

1. 활동 필요성

1) 활동 배경

환자안전문화의 구축은 보다 안전한 환경을 구축하고자 하는 다양한 노력 중의 하나로 환자안전문화 형성노력은 의료오류의 발생을 감소시키는 또 다른 차원의 접근법이다(김은경 등, 2007).

수술실에서는 항상 안전문제가 따르고 안전사고는 생명과 직결되므로 의료진은 수술실에서 일어날 수 있는 안전사고를 예방하고 안전을 계획하여 환자에게 질적이고 안전한 의료서비스를 제공하여야 한다.

JCI(JCI : Joint Commission International : 국제의료기관평가위원회)는 “모든 환자는 항상 효과적이고 안전한 의료를 제공받을 권리가 있다(All patients have a right to effective, safe care at all time)”라는 표어에서 알 수 있듯이 환자 안전 향상을 가장 최우선 과제로 여기며, 모든 평가의 방향을 환자 안전 향상에 초점을 맞추고 있다.

특히, 2008년에 발표한 새로운 평가 기준에는 IPSG(International Patient Safety Goals : 국제환자안전목표, 이하 IPSG라고 칭한다.)를 별도의 장으로 구성하여 환자 안전 보장과 향상을 위한 노력을 더욱 강조하고 있다, JCI에서 요구하는 환자 안전 영역은 ⅰ. 정확한 환자 확인 ⅱ. 효과적인 의사소통 ⅲ. 고위험약물의 안전성 ⅳ. 정확한 위치ㆍ시술ㆍ수술 제공 ⅴ. 병원 감염 위험성 감소 ⅵ 낙상 위험 방지의 6가지 영역이며 더불어 전문가들의 합의에 근거한 해결 방안(접근 방법)도 함께 제시하고 있다.

본 수술실은 IPSG 6가지 가운데 수술 환자 안전 관리 및 감염 예방을 위하여 관련이 있는 항목인 정확한 환자 확인, 정확한 위치ㆍ시술ㆍ수술 제공, 병원 감염 위험성 감소 3가지를 선정하여 IPSG 실천 강화를 위한 QI활동을 진행하여 수술실 안전 문화 구축을 실현하고 더불어 신뢰도 높은 양질의 의료 서비스를 제공하고자 한다.

2) 활동 필요성

본 수술실은 2007년∼2008년 2년에 걸쳐서 수술 부위 표식과 환자 확인 과정을 위한 QI 활동을 진행하였고 2009년에는 감염 예방을 위한 손씻기 QI 활동을 진행하다. 하지만 개선 활동의 내용이 비체계적이고 단면적이여서 안전 문화 정착에는 미치지 못하였고 따라서 수술실에서 최우선 되어야 하는 환자 안전은 보장받지 못하는 실정이다. 이는 환자에게 유해할 수 있는 오류 또는 근접 오류의 발생 가능성을 시사한다.

또한 국소 마취 수술 환자는 전체 수술 환자의 절반을 차지하고 있지만 표준화 되어 있지 않은 업무 과정이나 직원의 안전 의식 부족 등으로 인해 환자 확인 과정과 수술 부위표식이 전혀 이루어지고 있지 않는 실정이다. 국소 마취 수술 환자를 포함한 모든 수술 환자를 대상으로 하는 환자 안전 관리 활동이 필요하다.

2. 문제의 개요

1) 현황 분석

2012년 2월 1일∼2월 18일까지 수술 환자 안전 관리 현황 파악 (사전 조사)을 하였고 수술 환자 안전 관리의 누락건을 조사해 본 결과 총 100건으로 조사되었으며 수술 환자 확인 과정은 23건, 수술 부위 표식 과정은 20건, Time-out 과정은 20건, 손씻기는 37건으로 조사 되었다.

2) 피쉬본 차트를 이용한 원인 분석

수술 환자 안전 관리 미수행의 원인 분석 결과는 다음과 같다.

<그림 1> 피쉬본 차트를 이용한 문제 분석

3) 핵심 원인 선정

도출된 수술 환자 안전 관리 및 손씻기 미수행의 원인 분석으로 핵심원인을 선정하였다.

◉ 수술 환자 안전 관리를 위한 표준화된 업무 프로세스 부족

◉ 부서 간 또는 수술실 의료진 간 의사소통 결여

◉ 수술 환자를 대하는 의료진의 안전 인식 부족

◉ 환경 및 시설 장비 부족

이러한 실재적, 잠재적 문제들이 모여 예기치 않은 환자 안전사고는 발생하게 되며 ‘Swiss Cheese Model’이 의미하는 것 같이 환자 안전사고 예방을 위해서는 환자 진료 전 과정을 포괄하는 해결 방법이 필요하다.

환자 안전 보장을 위해서는 환자 안전 시스템 구축이 필요함을 권고하고 있으며 이는 의료인의 실제적, 잠재적 문제 발견 후 환자에게 발생하는 해를 예방하거나 최소화하는 절차를 적용하고 실제 발생 오류에 대한 교육과 진료 과정을 재설계하는 과정이라 규정하고 있다(Kohn, Corrigan과 Donaldson.1999).

따라서 효과적이고 체계적인 수술 환자 안전 관리 개선 활동을 진행하여 IPSG 실천율을 높이고 수술 환자를 대하는 의료진의 안전 의식을 고취시켜 수술실의 안전 문화 구축과 더불어 신뢰도 높은 양질의 의료 서비스를 제공하고자 한다.

3. 개선 여부를 측정하는 핵심적인 지표

◉ IPSG 수행율

1) 정확한 환자 확인 수행율

2) 수술 부위 표식 수행율

3) Time- out 수행율

4) 손씻기 수행율

◉ 수술실 간호사 안전 인식도

4. 추진 일정 및 정보 수집 과정

1) 활동 일정표

일 정		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
주제 선정 및 팀 구성		●
사전 조사 및 원인 분석			●
자료 수집	IPSG 수행율			●			●			●
	간호사 안전 인식도			●						●
개선 활동					●	●	●	●	●	●	●
활동 효과 분석										●
보고서 작성 및 보고											●

2) 활동 추진 일정

(1) 1월

① 주제 선정

- Brain-storming을 통해 현재 수술실에 개선이 필요한 안건 제시

- 주제 확정 : 수술 환자 안전 관리 및 감염 예방을 위한 IPSG 수행 준수로 정함.

②  팀 구성 및 팀명 선정 : 안전 지킴이

③ 정기 모임 일정 및 연간 계획 수립

(2) 2월

① IPSG와 환자 안전 관련 문헌 고찰

② 수술 환자 안전 관리 현황 파악 (사전 조사)

○ 조사기간 : 2012년 2월 1일∼2월 18일

○ 조사대상 : 모든 수술 환자

○ 조사방법 : 수술 환자 확인 과정, 수술 부위 표식 과정, Time-out 과정 및 손씻기

미수행건 조사

③ 수술 환자 안전 관리 현황 파악 통하여 우선순위에 따른 핵심 원인 도출

(3) 3월

① 핵심 지표 선정

② 자료 수집

- IPSG 수행율

(정확한 환자 확인 수행, 수술 부위 표식 수행, Time-out 수행, 손씻기 수행)

- 수술실 간호사 안전 인식도 조사

(4) 4월

① 핵심 원인에 따른 개선 활동 시행

(5) 5월

① 개선 활동 지속

② 개선 활동 시행에 따른 문제점 도출 및 보완점 검토

3) 활동별 추진 전략

(1) 수술 환자 안전 관리를 위한 표준화된 업무 프로세스 확립

① 손씻기 프로세스 표준화

② 수술 환자 안전 지침 마련

③ 국소 마취 수술 환자의 업무 프로세스 확립

④ 병원 업무 규정 수정· 보완

(2) 부서 간 또는 수술실 의료진 간 의사소통 개선

① 의무 기록 정비

② 수술 스케줄 관리

③ 환자 인식 팔찌 통일

④ 수술 부위 표식 방법 통일

⑤ Time-out 업무 표준화

(3) 수술 환자를 대하는 의료진의 안전 의식 고취

① IPSG 실천 포스터

② 감염 예방 포스터

③ SMS를 통한 손씻기 캠페인

④ 감사 카드 전달

⑤ 안전 캠페인 배지 제작

⑥ 교육

(4) 환경 및 시설 장비 개선

①〔Safety Zone : 환자 안전 구역〕설치

② 감염 예방을 위한 의료 소모품 보충

4) 자료 수집

(1) IPSG 수행율

① 조사 대상 : 수술실 간호사

② 조사 기간 :

- 사전 조사 : 2012년 3월

- 1차 개선 활동 후 조사 : 2012년 6월

- 2차 개선 활동 후 조사 : 2012년 9월

③ 조사 방법 : 자체 제작한「Surgical Safety Check List」를 통해 4가지 지표 총                       34문항의 대한 업무 담당자의 실제 수행 여부를 동료 평가

각 지표 당 해당 문항이 한 가지라도 누락 시 미시행으로 산정함.

♣ Check List의 내용은 IPSG 접근 방법, 의료기관 인증제 기준, 병원                     업무 규정 기준을 적용하여 제작함.

○ 정확한 환자 확인 수행

- 성명, 생년월일, 등록번호 중 2가지 이상 지표 사용

- 의무기록과 환자인식팔찌 일치

- 환자명의 개방형 질문

- 환자와 의사소통이 어려운 경우 대안 적용

○ 수술 부위 표식 수행

- 수술실로 이동 전 수술의가 marker로 직접 표시

- 지정된 도형〔○:지름 5mm이상의 원〕으로 표시

- 표시 과정에 환자 참여

-〔수술 부위 표식지〕와 피부 표시 일치

- 거부 또는 기술적 어려움이 있을 경우 대안 적용

○ Time-out 수행

- 대상자 정보(성명, 성별, 나이, 등록번호) 확인

- 수술 정보(과, 수술부위, 수술명, 마취, 체위) 확인

- 수술 부위 표식 확인

- 장비 및 삽입물 확인

- 영상 필름 확인

- 의무기록(동의서) 확인

○ 손씻기 수행

- 수술의, 마취의, 간호사, 간호조무사 대상으로

- 환자 접촉 전/ 무균술 전/ 감염 위험 물질 취급 후/ 환자 접촉 후

4종류 총 19가지 문항의 손씻기 수행 유무

(2) 수술실 간호사 안전 인식도

① 조사대상 : 수술실 간호사

② 조사기간 : 사전 조사 : 2012년 3월

개선 활동 후 조사 : 2012년 9월

③ 조사방법 : 미국의 보건의료 연구 및 질 관리 기구(AHRQ)의 HSOPSC 한글번역판 활용

- 수술실 근무 환경 / 직속상관․관리자 / 의사소통 / 사건보고의 빈도 / 병원

5 chapter 총 20문항으로 선정하여 설문 조사

5) 자료 분석 방법

(1) IPSG 수행율은 SPSS 18.0을 이용하여 빈도 분석 및 백분율로 산출함.

(2) 수술실 간호사 안전 인식도는 Likert_type Scale (5점 척도)를 이용함.

5. 중간 평가

1) 조사 결과

(1) IPSG 수행율

항목	IPSG 수행 비율 (%)	IPSG 수행 현황
		사전조사				사후조사
		평균	표준 편차	최저	최대	평균	표준 편차	최저	최대
정확한 환자 확인 수행	86.61
수술 부위 표식 수행	86.48
Time-out 수행	79.73
손씻기 수행	68.75

3월에 진행한 사전 조사 결과 ‘정확한 환자 확인 수행’ 항목에서 86.61%로 가장 높게 나타났고, ‘손씻기 수행’ 항목이 68.75%로 가장 취약한 것으로 나타났다.

정확한 환자 확인 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행

구분	수행비율 (%)	환자안전관리 활동 수행
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
1. 성명, 생년월일, 등록번호 중 2가지 이상의 지표를 사용하였는가?	91.46
2. 의무기록과 환자안전팔찌는 일치하는가?	84.14
3. 환자명을 개방형으로 질문하였는가?(“No"일 경우 4번 문항으로)	82.92
4. 환자와 의사소통이 어려운 경우 대안을 적용하였는가? (환자 대리인, 환자인식팔찌)	100.00

정확한 환자 확인 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행영역에서는 ‘환자와 의사소통이 어려운 경우 대안을 적용하였는가?’ 항목에서 100.00%로 가장 높게 나타났고,  ‘환자명을 개방형으로 질문하였는가?’ 항목에서 82.72%로 가장 낮게 나타났다.

수술부위표식 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행

구분	수행 비율	환자안전관리 활동 수행
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
1. 수술실로 이동 전 수술의가 지정된 marker로 표시하였는가? (“No" 또는 ”표지제외대상“일 경우 5번 문항으로)	88.00
2. 지정된 도형 [○: 지름 5mm 이상의 원]으로 표시되어 있는가? (“No" 또는 ”표지제외대상“일 경우 5번 문항으로)	88.00
3. 표시과정에 환자가 참여하였는가? (“No" 또는 ”표지제외대상“일 경우 5번 문항으로)	88.00
4. 『수술부위표식지』와 피부표시 또는 대안(환자인식팔찌)은 일치하는가?	94.66
5. 거부 또는 기술적 어려움이 있을 경우 대안을 적용하였는가?(환자인식팔찌, 수술부위표식지)	61.76

수술부위표식 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행영역에서는 ‘『수술부위표식지』와 피부표시 또는 대안(환자인식팔찌)은 일치하는가?’ 항목에서 94.66%로 가장 높게 나타났고, ‘거부 또는 기술적 어려움이 있을 경우 대안을 적용하였는가?’ 항목에서 61.76%으로 가장 낮게 나타났다.

Time-out 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행

구분	수행비율	환자안전관리 활동 수행
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
1. 성명, 성별, 나이, 등록번호는 확인하였는가?	85.36
2. 과, 수술부위, 수술명, 마취, 체위는 확인하였는가?	85.36
3. 수술부위 표식은 확인하였는가?	78.87
4. 장비 및 삽입물은 확인하였는가?	84.61
5. 영상 필름은 확인하였는가?	69.49
6. 의무기록(동의서)은 확인하였는가?	71.95

Time-out 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행 영역에서는 ‘성명, 성별, 나이, 등록번호는 확인하였는가?’, ‘과, 수술부위, 수술명, 마취, 체위는 확인하였는가?’ 항목에서 85.36%, ‘장비 및 삽입물은 확인하였는가?’ 항목에서 84.61%로 가장 높게 나타났고, ‘ 영상 필름은 확인하였는가?’ 항목에서 69.49%로 가장 낮게 나타났다.

손씻기 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행

구분	항목	수행 비율 (%)	환자안전관리 활동 수행
			사전조사			사후조사
			M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
환자 접촉 전	1. 신체 사정 전	61.26
	2. 활력징후 Check 전	57.69
	3. 기타 환자 접촉 전	59.18
무균술 전	1. 말초정맥 천자 전	94.73
	2. 중심정맥관, 동맥관 주사 삽입 전	해당없음
	3. 주사 전	94.02
	4. 수혈 준비 및 수혈 전	100.00
	5. 기관 내 튜브 삽관 전	50.00
	6. 검체 채취 전	98.36
	7. 도뇨관 삽입 전	92.30
	8. 기타 무균술을 요하는 행위 전	91.45
감염 위험 물질 취급 후	1. 혈액, 체액, 조직 검체 취급 후	74.28
	2. 기관 내 튜브 발관 후	50.00
	3. 기관지 흡인 후	33.33
	4. 창상 접촉, 비액 접촉 후	86.95
	5. 기타 감염 위험 물질 취급 후	96.03
환자 접촉 후	1. 신체 사정 후	44.26
	2. 활력징후 Check 후	30.43
	3. 기타 환자 접촉 후	59.40

손씻기 수행 영역의 문항별 환자안전관리 활동 수행 영역에서는 ‘수혈 준비 및 수혈 전’ 항목에서 100.00%로 가장 높게 나타났고, ‘활력징후 Check 후’ 항목에서 30.43%로 가장 낮게 나타났다.

(2) 수술실 간호사 안전 인식도

특성	환자안전문화인식
	사전조사			사후조사
	M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
수술실 근무 환경	3.81±0.66
직속상관/관리자	4.42±0.49
의사소통	3.67±0.62
사건보고의 빈도	3.22±1.03
병원	3.03±0.60

3월에 진행한 사전 조사 결과 수술실 간호사 안전 인식도는 ‘직속상관/관리자’ 영역에서 4.42±0.49로 가장 높게 나타났고, ‘병원’ 영역에서 3.03±0.60로 가장 낮게 나타났다.

수술실 근무환경 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식

특성	구분	환자안전문화인식
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
수술실 근무 환경	1. 수술실 직원들은 서로를 도와준다.	4.00±0.00
	2. 직원들은 환자안전을 개선시키기 위해 적극적으로 노력한다.	3.83±0.69
	3. 수술실에서 심각한 실수가 발생하지 않는 것은 순전히 우연이다.	3.83±0.69
	4. 환자의 안전을 개선시키기 위한 변화를 시도한 후 이에 대한 효과를 평가한다.	3.33±0.75
	5. 더 많은 일을 하기 위해 환자의 안전을 해치는 일은 없다.	3.83±0.69
	6. 수술실의 업무절차나 시스템은 의료과오 예방에 도움이 된다.	4.00±0.58

수술실 근무환경 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식영역에서 ‘수술실 직원들은 서로를 도와준다.’ 항목에서 4.00±0.00, ‘수술실의 업무절차나 시스템은 의료과오 예방에 도움이 된다.’ 항목에서 4.00±0.58로 가장 높게 나타났고, ‘환자의 안전을 개선시키기 위한 변화를 시도한 후 이에 대한 효과를 평가한다.’ 항목에서 3.33±0.75로 가장 낮게 나타났다.

직속상관/관리자 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식

특성	구분	환자안전문화인식
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
직속상관/관리자	1. 나의 직속상관은 환자의 안전을 개선시키기 위해서 직원들이 제안하는 것을 신중하게 받아들인다.	4.33±0.47
	2. 나의 직속상관은 업무 부담이 커질 경우 편법을 사용하더라도 그 일을 빨리 처리하길 원한다.	4.50±0.50

직속상관/관리자 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식 영역에서는 ‘나의 직속상관은 업무 부담이 커질 경우 편법을 사용하더라도 그 일을 빨리 처리하길 원한다.’에서 4.50±0.50, ‘나의 직속상관은 환자의 안전을 개선시키기 위해서 직원들이 제안하는 것을 신중하게 받아들인다.’에서 4.33±0.47으로 나타났다.

의사소통 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식

특성	구분	환자안전문화인식
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
의사소통	1. 직원들은 환자의 치료에 부정적인 영향을 미칠만한 것을 보았을 때 자유롭게 의견을 개진한다.	3.67±0.75
	2. 수술실에서는 과오의 재발 방지를 위한 방안에 대해 직원들이 논의한다.	3.67±0.47

의사소통 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식 영역에서는 ‘직원들은 환자의 치료에 부정적인 영향을 미칠만한 것을 보았을 때 자유롭게 의견을 개진한다.’ 항목에서 3.67±0.75, ‘ 수술실에서는 과오의 재발 방지를 위한 방안에 대해 직원들이 논의한다.’ 항목에서 3.67±0.47로 나타났다.

사건보고의 빈도 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식

특성	구분	환자안전문화인식
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
사건보고의 빈도	1. 수술실에서 발생한 실수가 환자에게 영향을 끼치기 전에 발견하여 시정된 경우, 얼마나 자주 보고가 됩니까?	3.17±1.07
	2. 수술실에서 발생한 실수가 환자에게 해를 끼칠 가능성이 없는 경우, 얼마나 자주 보고가 됩니까?	2.83±0.90
	3. 수술실에서 환자에게 해를 끼칠 수 있는 실수가 발생했지만 실제 해가 없는 경우, 얼마나 자주 보고가 됩니까?	3.67±0.94

사건보고의 빈도 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식영역에서는 ‘수술실에서 환자에게 해를 끼칠 수 있는 실수가 발생했지만 실제 해가 없는 경우, 얼마나 자주 보고가 됩니까?’ 항목에서 3.67±0.94로 가장 높게 나타났고, ‘수술실에서 발생한 실수가 환자에게 해를 끼칠 가능성이 없는 경우, 얼마나 자주 보고가 됩니까?’ 항목에서 2.83±0.90로 가장 낮게 나타났다.

병원 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식

특성	구분	환자안전문화인식
		사전조사			사후조사
		M±SD	t or F	p	M±SD	t or F	p
병원	1. 병원 경영진은 환자의 안전을 개선시키기 위한 업무 분위기를 조성한다.	3.00±0.00
	2. 환자를 한 부서에서 다른 부서로 이동시킬 때 누락되는 부분이 있다.	2.83±0.69
	3. 여러 부서가 함께 일을 할 때 부서간의 협조가 잘 이루어진다.	3.17±0.37
	4. 근무 인수인계를 할 때 환자진료에 관한 중요한 정보가 종종 누락된다.	2.50±0.76
	5. 병원 경영진의 경영활동은 환자안전을 최우선으로 하여 이루어진다.	3.33±0.47
	6. 환자에게 최상의 의료서비스 제공을 위하여 부서간의 협력이 잘 이루어진다.	3.33±0.47

병원 영역의 문항별 환자안전관리 활동의 중요성 인식영역에서는 ‘환자에게 최상의 의료서비스 제공을 위하여 부서간의 협력이 잘 이루어진다.’ 항목과 ‘병원 경영진의 경영활동은 환자안전을 최우선으로 하여 이루어진다.’ 항목에서 3.33±0.47로 가장 높게 나타났고, ‘근무 인수인계를 할 때 환자진료에 관한 중요한 정보가 종종 누락된다.’ 항목에서 2.50±0.76로 가장 낮게 나타났다.

2) 활동별 추진 내용

(1) 수술 환자 안전 관리를 위한 표준화된 업무 프로세스 확립

① 손씻기 프로세스 표준화

국제보건기구나 미국의 질병관리본부 또는 각 나라의 감염관리 전문가들이 개발한        손씻기 가이드라인 도입을 취지로 감염 관리실과 협조하여 표준화 함.

② 수술 환자 안전 지침 마련

『정확한 환자 확인, 정확한 수술을 위한 안전 지침』의 제목으로 수술 환자 안전        지침을 마련함. 지침서의 내용은 IPSG 접근 방법․의료기관 인증지침․병원 업무        규정 기준을 적용하여 실제 진료 과정에 도움을 될 수 있는 업무 가이드라인으로        구성 함. 각 진료(과)장 및 관련 부서에 배부하여 업무 시 참고 하도록 함.

③ 국소 마취 수술 환자의 업무 프로세스 확립

외래에서 국소 마취 수술 환자 준비 시〔수술전처치확인표〕,〔수술부위표식지〕,        수술 동의서를 반드시 작성하고 환자 인식 팔찌를 착용해 오도록 함.

간호과와 외래 협의를 거쳐 시행 함.

④ 병원 업무 규정 수정· 보완

의료기관 인증제 TF(Task Force) Team과 간호과 협의를 거쳐 기존 병원 업무 규정을

수정, 보완 함. 업무 규정의 내용은 IPSG 접근 방법․의료기관 인증지침을 적용함.

(2) 부서 간 또는 수술실 의료진 간 의사소통 개선

① 의무 기록 재정비

〔수술전처치확인표〕,〔수술부위표식지〕,〔안전사고상황보고서〕를 점검하여 의무        기록 방법을 동일하게 함. 간호 협의를 거쳐 병동과 외래에서 시행 함.

② 수술 스케줄 관리

수술의가 수기로 작성하던 수술 스케줄 표를〔Medios-수술예약〕을 이용하여 입력        하도록 각 진료(과) 장에게 협조를 요청을 하고 동의를 받아 시행 함.

③ 환자 인식 팔찌 통일

- 중앙공급실에 협조를 요청하여 병동마다 다르게 사용되던 환자 인식 팔찌를 수거        후 한가지로 표준화하고 병동에 재배부 함.

- 환자 인식 팔찌 기술 방법 통일 : 시행자마다 다르게 기술되던 내용을 필수 항목          (환자명, 성별/나이, 등록번호, 수술 부위)만 기술하도록 함.

④ 수술 부위 표식 방법 통일

- 시행자마다 다르게 표시되던 수술 부위 표식 방법을 한가지로 표준화 함.

지정된 도형〔○: 5mm 이상의 원〕

- 각 진료(과) 장에게 수술 부위 표식에 사용할 marking pen 배부 함.

⑤ Time-out 업무 표준화

- Time-out 전담자 지정: 해당 수술을 담당하는 순환 간호사로 정함.

- Time-out 확인표 제작 및 활용

의료기관 인증지침· 병원 업무 규정 기준을 적용하여 제작

각 수술 방에 비치하여 Time-out시 활용함.

♣ Time-out이란?

수술 시작 직전에 수술에 참여 하는 모든 수술 팀원이 모여 하던 일을 멈추고         수술 대상자의 정보와 수술 관련 정보를 구두로 최종 확인 하는 과정.

(3) 수술 환자를 대하는 의료진의 안전 의식 고취

① IPSG 실천 포스터

○ 내용 및 구성 : IPSG의 필요성, 세부 접근 방법 내용의 시각 홍보물

○ 부착 장소 : 수술실 중앙 복도 벽면

② 감염 예방 포스터

○ 내용 및 구성 : 손위생의 중요성 및 손씻기 방법 6단계의 시각 홍보물

(질병관리본부 권고 내용 참조)

○ 부착 장소 : 복도 및 준비실 세면대

③ SMS를 통한 손씻기 캠페인

손씻기 수행 우수군과 저조군을 선정하여〔그룹웨어-SMS〕를 통하여 장려 및        독려 메시지를 발송함.

④ 감사 카드 전달

수술실 간호사들이 손수 만든 감사 카드에  IPSG 실천에 대한 감사의 메시지를       적어 각 진료(과)장에게 전달함.

⑤ 안전 캠페인 배지 제작

○ 제작 방법 : 수술실 간호사의 아이디어 공모에서 선정된 참신한 디자인으로

간호과와 총무과의 재정적 지원을 받아 제작함.

○ 배지 내용 : 우리는 수술실 안전지킴이입니다! (총 6개)

저에게 손을 씻었는지 물어봐주세요! (총 10개)

○ 활용 방법 : 수술실 간호사, 마취의, 각 진료(과)장, 간호조무사에게 배부하여

수술 가운 상단에 부착하도록 함.

⑥ 교육

〔1차 교육〕

항 목		내 용
교육 1	주 제 명	정확한 환자 확인, 정확한 수술을 위한 안전 지침
	강 사 명	수술실 신혜영 수간호사
	교육일시	2012년 3월 30일 오후 1시 회의실
	교육장소	경상북도포항의료원 2층 회의실
	교육대상	수술실 직원, 각 진료(과)장, 병동
교육 2	주 제 명	효과적인 손위생 가이드
	강 사 명	감염 관리실 임은정 수간호사
	교육일시	2012년 3월 30일 오후 1시
	교육장소	경상북도포항의료원 2층 회의실
	교육대상	수술실 직원, 각 진료(과)장, 병동

〔2차 교육〕

항 목		내 용
교육 3	주 제 명	IPSG 실천 강화를 위한 지침과 실천
	강 사 명	수술실 신혜영 수간호사
	교육일시	2012년 4월 10일 오후 4시
	교육장소	수술실 의국
	교육대상	수술실 간호사

(4) 환경 및 시설 장비 개선

①〔Safety Zone : 환자 안전 구역〕설치

○ 설치 장소 : 수술실 앞 환자 확인 구역 내

○ 설치 방법 : 간호과와 총무과의 재정적 지원을 받아 제작함.

○ 활용 방법 : 수술 환자 인계 시〔Safety Zone : 환자 안전 구역〕에 환자를 대기   시킨 후 전반적인 환자 상태와 환자 확인 및 수술 부위 표식 확인    과정을 거친 후 모든 항목이 확인되는 경우에만 수술실 출입을 허락하는   강경한 방법을 취함.

② 감염 예방을 위한 의료 소모품 보충

- 알코올 소독제 추가 비치 : 각 수술방과 간호사실 총 6개 추가로 비치함.

- 액상 비누 비치 : 교체감염을 유발할 수 있는 고체 비누를 액상 비누로 교체함.                            (수술실 복도, 준비실, 화장실 총 3개)

- 페이퍼 타월로 추가 비치 : 감염을 유발할 수 있는 수건을 페이퍼타월로 추가 비치함.                                  (수술실 복도, 준비실 총 2개)

3) 개선 활동 진행 평가

(1) 수술 환자 안전 관리를 위한 표준화된 업무 프로세스 부족을 개선하기 위한 방안으로 감염 관리실과 협조하여 손씻기 프로세스를 표준화 하였고 수술 환자 안전 지침 마련을 마련하여 실제 업무에 큰 도움이 되고 있다. 또한 국소 마취 수술 환자의 업무 프로세스 확립을 통하여 가장 비중이 높았던 미수행의 요인을 개선할 수 있었으며 수술 환자 안전에 무관심했던 외래 부서를 참여시킴으로써 큰 개선 효과를 기대 할 수 있게 되었다. 병원 업무 규정 수정· 보완 작업을 진행하였으며 후반기 의료기관 인증제 준비와 맞물려 더욱 활기찬 수정· 보완 작업을 기대 할 수 있게 되었다.

(2) 부서 간 또는 수술실 의료진 간 의사소통 결여를 개선하기 위한 방안으로 의무 기록 재정비 및 수술 스케줄 관리 활동을 진행하고 작은 개선 활동이 큰 개선 효과를 가져 올 수 있음을 시사하는 대목이다. 환자 확인 과정, 수술 부위 표식 과정, Time-out 과정을 표준화하여 실제 업무에 큰 도움이 되고 있다. 수술 환자 안전 관리는 수술이 결정되어 수술 스케줄을 잡게 되는 각 진료(과)장에서 시작하여 수술이 끝나기까지의 전 과정을 포괄하므로 수술실 간호사뿐만 아니라 모든 수술 팀원의 참여가 반드시 동반되어야 한다.

(3) 수술 환자를 대하는 의료진의 안전 의식 부족을 개선하기 위한 방안으로 수술 환자 안전 관리 및 감염 예방 교육을 실시하고 더 나아가 개인별 피드백 및 모니터링이 가능한 체계적인 교육 프로그램 개발을 계획하고 있다. IPSG 실천 포스터와 감염 예방 포스터 부착 활동을 진행하였고 SMS를 통한 손씻기 캠페인 및 감사 카드 전달은 수술실 간호사 뿐만 아니라, 각 진료(과)장을 포함한 모든 수술 팀원의 자발적인 동기 유발의 계기가 되었다.

(4) 환경 및 시설 장비 부족을 개선하기 위한 방안으로〔Safety Zone : 환자 안전 구역〕을 설치하고 안전 캠페인 배지도 함께 착용함으로써 수술실을 비롯한 전 병원에서 큰 호응을 얻었으며 안전 의식을 고취시킬 수 있는 시각적인 효과도 가질 수 있었다. 감염 예방을 위한 의료 소모품 보충 작업은 총무과의 재정적 지원을 받아 원활하게 진행 하였다.

6. 추후 활동 계획

사전 조사 결과와 6월에 진행 중인 1차 개선 활동 후 결과를 비교 분석하여 향상율이 낮은 항목에 대하여 추가적인 개선 활동을 해나갈 예정이다.

수술 환자 안전 관리 홍보 및 병원 전체의 안전 문화 형성을 위하여 환자 안전의 날 행사를 계획하고 있다. 또한 병원 전체의 EMR 도입 시점에 맞춰 환자 인식 팔찌 바코드화는 반드시 진행 되어야 하는 개선 항목으로 보인다.

참고문헌

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박소정(2011). 수술실 간호사의 환자 안전에 대한 인식과 안전관리활동. 영남대학교 환경보건대학원 석사논문.

신미옥(2011). 환자 안전에 대한 수술실 간호사의 인식. 가톨릭 대학교 대학원 간호학과 석사논문.

오현아, 김정은, 박해진, 이혜진, 이수진, 조은정, 정선희(2009). IPSG(International Patient Safety Goal) 1, 3, 5 지침 준수율 향상활동. QA 2009 가을학술대회, pp 818-819.

이경희, 이영신, 박해경, 류정옥, 변인승(2011). 수술실 간호사의 환자안전문화에 대한 인식이 안전간호활동에 미치는 영향. 임상간호연구 17(2), pp 204-214.

이형숙(2011). 국소마취 수술 환자의 안전관리 간호업무 프로토콜 개발. 고려대학교 교육대학원 간호학교육전공 석사논문.

조윤주(2012). 중환자실 간호사의 환자안전관리 활동의 중요성 인식 및 수행. 아주대학교 대학원 간호학과 석사논문.

주정현(2011). 수술실 간호사의 환자안전 문화에 대한 인식. 경북대학교 수사과학대학원 법의간호학과 법의간호학전공 석사논문.

홍현자, 성현숙, 서임선, 이선희, 우현혜, 남기숙, 최정은, 노원재, 김진경, 김사덕, 이신애, 김송현, 조은영, 허선미, 김현주, 김혜정(2009). IPSG(환자안전국제목표) 실천율 향상을 통한 안전 문화 구축. QA 2009 가을학술대회, pp 139-141.

『정확한 환자 확인, 정확한 수술을 위한 안전 지침』

2006년 6월 제정

2008년 7월 개정

2012년 5월 개정

1. 목적

수술 전에 수술 환자, 수술명, 수술 부위를 정확하게 확인하고 시행하는데 그 목적이 있다.

2. 용어정의

1) 수        술 : 치료를 목적으로 피부 점막 또는 그 밖의 조직을 절개하여 시행하는 외과적인

치료행위이다.

2) 환자이중확인 : 환자이름, 환자번호, 주민등록번호, 생년월일 또는 손목밴드의 등 여러 가지

방법 중 반드시 두 가지 이상의 서로 다른 방법을 사용하여 확인 한다.

3) 수술부위표식 : 수술실로 이동하기 전 수술의가  환자의 수술병소나 절개부위(혹은 절개                     부위 근처) 피부에  marking pen을 사용하여 ○(지름5mm이상의 원)으로                     수술부위를 정확하게 표시한다.

4) Time - out : 수술 시작 직전에 수술에 참여하는 모든 수술 팀원(마취의, 수술의, 간호사)이                    모여 대상자, 수술명, 수술 부위를 구두로 최종 확인하는 과정을 말한다.

3. 적용범위

모든 수술 대상자

4.  절차

<수술 절차 모식도>

1) 병동환자

① 담당 의료인은 환자(소아 및 의식이 없는 경우 보호자)와 함께 정확한 환자 및 수술 할       부위를 확인한다. (환자 확인 시 환자 이름과 함께 주민등록상 생년월일 혹은 등록번호        (손목밴드)를 개방형 질문을 통해서 확인한다.)

② 담당 의료인은 확인된 수술 부위에 marking pen을 사용하여 ○(지름5mm 이상의 원)으로

수술부위를 정확하게 표시한다.

③ 환자가 거절하는 경우, 의사는 수술부위 표지의 중요성을 반복하여 설명하고, 계속 거절할 시

환자의 거절 내용을 기록으로 남기고, 대안을 시행한다.

④ 수술 예정 환자를 담당하는 간호사는 환자 이름, 수술 부위 표지여부, 동의서 작성 여부

등을 확인하여 ‘수술 전 처치 확인표‘에 체크한다.

2) 외래환자

① 담당 의료인의 환자(소아 및 의식이 없는 경우 보호자)와 함께 정확한 환자 및 수술 할       부위를 확인한다. (환자 확인 시 환자 이름과 함께 주민등록상 생년월일 혹은 등록번호        (손목밴드)를 개방형 질문을 통해서 확인한다.)

② 담당 의료인은 확인된 수술 부위에 marking pen을 사용하여 ○(지름5mm 이상의 원)으  로

수술부위를 정확하게 표시한다.

③ 환자가 거절하는 경우, 의사는 수술부위 표지의 중요성을 반복하여 설명하고, 계속 거절할 시

환자의 거절 내용을 기록으로 남기고, 대안을 시행한다.

④ 수술 예정 환자를 담당하는 간호사는 환자 이름, 수술 부위 표지 여부, 동의서 작성 여부

등을 확인하여 ‘수술 전 처치 확인표’에 체크한다.

⑤ 단, 당일수술환자 수술 부위 표지가 불가능 한 경우 담당 의료인이 수술실에서 표지할 수 있다.

3) 수술실

: 수술환자 대기실에 도착 후 확인

수술실 간호사는 환자 이름, 수술명, 수술 부위 표지 여부, 동의서 작성 여부 등을 확인하고

입실시킨다. (환자 확인 시 환자 이름과 함께 주민등록상 생년월일 혹은 등록번호(손목밴드)를

개방형 질문을 통해서 확인한다.)

< 수술실 입구에서의 개방형 질문 >

안녕하십니까?

저는 ○○○간호사입니다.

성함이 어떻게 되십니까?

생년월일은 어떻게 되십니까?

4)  Time-out

< 수술/시술 시작 직전 확인 절차(Time-out) >

Time-out 시행방법

가. Time-out 하겠습니다.

나. 환자분 성명(  ), 성별(  ), 나이(  ), 등록번호(  )입니다.

다. 과(  ), 부위(  ), 수술명(  )수술입니다.

라. 마취는 (  ), Position은 (  )입니다.

마. PACS, 수술 부위 표식 확인해주세요.

바. 수술 장비, Implant 확인해주세요.

사. 의무 기록(수술동의서) 확인해주세요.

아. 모두 동의하십니까?

자. 수술/마취 시작하겠습니다.

5)  수술부위 표지 방법

① 담당 의료인은 확인된 수술 부위에 marking pen을 사용하여 ○(지름5mm 이상의 원)으로

수술부위를 정확하게 표시한다.

② 표지는 환자의 피부 소독 후에도 시각적으로 충분히 확인 가능하고 수술 중 지워지지       않는 marking pen을 이용한다.

③ 최소한 좌우 대칭으로 있는 부위나 다발성 구조(손가락, 발가락), 척추 같이 여러 level이

있는 부분인 경우는 반드시 표지한다.

④ 가능하면 환자가 직접 참여하여 표지 부위를 확인하고 인지시킨 후 수술부위 표지를 한다.

⑤ 수술부위 표지 제외 대상은 다음과 같다.

- 미숙아의 경우 수술부위 표지가 영구 문신으로 남을 수 있으므로, 환자인식표에 표지          후 수술할 수 있다.

- 심각한 응급 수술의 경우 수술하는 의사의 재량에 따라 생략될 수 있다.

- 환자가 수술부위에 직접 표지 거부 시 환자인식표에 표지한 후 수술할 수 있다.

- 개인 privacy 존중을 위해 항문, 산부인과, 비뇨기과적 수술부위 등은 환자인식표에           표지한 후 수술할 수 있다.

- 치아나 편도, 혀, 인두처럼 점막 등과 같은 부위는 환자인식표(또는 차트) 에 표지한           후 수술할 수 있다.

< 수술 부위 표지 방법 >

진료과	표지대상	수술 부위	표지방법
외과	모두		Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지 단, 항문 부위는 환자인식표에 표지
신경외과	모두	뇌	Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지
		척추 (다중 수준)	Marking pen을 사용하여 수술부위(level)에 표지
정형외과	모두		Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지
산부인과	모두		환자의 privacy를 존중하기 위하여 수술 부위에 표지 하지 않고 환자인식표에 표지
비뇨기과	모두		환자의 privacy를 존중하기 위하여 수술 부위에 표지 하지 않고 환자인식표에 표지
		신장, 부신	Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지
안과	모두		Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지
이비인후과	모두		Marking pen을 사용하여 수술부위에 표지 단, 코, 편도, 혀, 인후두 부위는 환자인식표에 표지
치과	모두		1) 턱관절(TM joint)수술 시 수술부위에 표지 2) 치아 또는 그 외 경우 환자인식표(또는 차트)에 표지
통증/재활	모두		Marking pen을 사용하여 수술부위(level)에 표지

6) 손씻기

□ 손위생을 수행해야 하는 시점

가. 투약 전·후

나. 수술/시술 전·후

다. 청결/무균 처치 전·후

① 점막 접촉: 구강간호, 치과치료 등

② 피부 통합성이 손상된 부위에 대한 케어: 상처 드레싱 등

③ 침습적인 시술: 정맥천자, 카테터 삽입 등

④ 폐쇄된 시스템을 유지해야 하는 의료기기의 개방: 흉관 배액관, 인공호흡기 등의 개방

라. 체액/분비물에 노출될 위험이 있는 행위를 하고 난 후

□ 손 위생 방법

가. 알코올 소독제를 사용하는 경우

손바닥에 충분한 양을 덜어 모든 손과 손가락 표면에 묻혀 마를 때까지 20-30초간 골고루

문지른다.

나. 비누를 사용하는 경우

손을 물로 적신 후 충분한 양의 비누를 묻혀 모든 손과 손가락 표면을 40-60초간 닦는다.

다. 손 위생 시행 후 반드시 손을 건조 시킨다.